Focolai di epatite A

[robem]

A Napoli e in tutta la Campania i casi di epatite A sono letteralmente esplosi: dai tre registrati a gennaio si è passati a quasi duecento tra casi confermati e probabili a metà marzo, con oltre cinquanta ricoveri. I numeri parlano chiaro: l’incidenza attuale è più di quaranta volte superiore a quella media degli ultimi tre anni.

Insomma, siamo davanti a qualcosa di preoccupante.

 

L’origine del focolaio è nelle acque del golfo, nell’area flegrea tra Bacoli, Varcaturo e Nisida. L’Istituto Zooprofilattico Sperimentale del Mezzogiorno ha analizzato oltre centoquaranta campioni di molluschi provenienti dagli allevamenti di quella zona e ha trovato il virus dell’epatite A in otto di essi — sette lotti di cozze e uno di ostriche. Gli allevamenti contaminati sono stati immediatamente bloccati e le vendite sospese.

 

Come sia arrivato il virus nelle acque degli allevamenti è ancora oggetto di indagine ufficiale. L’ipotesi più accreditata chiama in causa le cosiddette «scolmate»: le esondazioni di reflui fognari non depurati che in caso di piogge intense defluiscono direttamente in mare, aggirando i sistemi di depurazione. Nell’area flegrea, nei mesi precedenti, si erano verificate precipitazioni abbondanti e alcune segnalazioni di esondazioni fecali nelle acque costiere. Se quella catena di eventi è confermata, si tratta di un cortocircuito antico e irrisolto tra infrastrutture carenti e salute pubblica: un problema di fogne prima ancora che di cozze. Il sindaco di Napoli ha firmato un’ordinanza che vieta il consumo di frutti di mare crudi in tutti gli esercizi pubblici, con multe fino a ventimila euro. Una misura draconiana che racconta, più di qualsiasi comunicato, la gravità percepita della situazione.

Il focolaio, tuttavia, si sta evolvendo. Dopo le prime settimane in cui quasi tutti i contagiati avevano in comune il consumo di molluschi crudi, ora i casi secondari si moltiplicano: persone che non hanno mangiato cozze ma che sono state a contatto con chi era già infetto. Il virus si è messo a camminare sulle proprie gambe, attraverso le mani, le famiglie, i bagni condivisi. È il momento più delicato di ogni focolaio.

 

Per capire quello che sta succedendo bisogna partire dal protagonista: il virus dell’epatite A, indicato con la sigla HAV.

 

È un virus piccolo, privo di involucro lipidico esterno, che appartiene alla famiglia delle Picornaviridae. Questa sua struttura «nuda» lo rende straordinariamente resistente: sopravvive nell’ambiente per mesi. Non è un microrganismo che si fa scoraggiare facilmente e questo, come vedremo, è importante per la diffusione del contagio perché rende inefficaci alcuni disinfettanti. Il bersaglio dell’infezione è il fegato dove il virus si replica e provoca un’infiammazione acuta che in casi gravi può compromettere seriamente la funzione dell’organo.

Il decorso tipico è questo: dopo un periodo di incubazione che può durare dalle due alle sei settimane dal momento del contagio, compaiono i primi sintomi (quindi i casi che vediamo oggi sono riferiti a infezioni avvenute un mese fa!). La malattia esordisce come un’influenza: poi arriva il segno distintivo: l’ittero. La cute e il bianco degli occhi ingialliscono e il paziente sembra un evidenziatore Stabilo Boss (veramente), le urine diventano scure come il tè, le feci si scoloriscono fino a diventare quasi bianche. È il fegato che protesta, incapace di elaborare la bilirubina come fa normalmente, e questa invece di finire nelle feci (che rimangono bianche) finiscono nella cute (gialla) e nelle urine (scure).

 

La buona notizia è che, salvo casi eccezionali, l’epatite A guarisce da sola, senza farmaci specifici, e questa è una grande fortuna perché non esiste un antivirale efficace contro questo virus. La cattiva notizia è che «guarire da soli» non significa «guarire in fretta». La malattia può durare settimane, a volte mesi. La stanchezza è debilitante, il fegato infiammato impone un riposo forzato, e chi ha un lavoro che richiede presenza fisica si ritrova fuori gioco per un periodo lungo e difficile. I pazienti ricoverati al Cotugno in questi giorni hanno in media tra i trentacinque e i cinquantacinque anni: persone sanissime, nel fiore degli anni, in piena attività lavorativa, messe a letto per qualche settimana.

 

L’epatite A viaggia per via oro-fecale. Significa che il virus si trova nelle feci di chi è infetto, e arriva a contagiare un’altra persona attraverso la bocca. La catena del contagio sembra ripugnante descritta così, ma nella pratica quotidiana è molto più sottile: non serve un contatto diretto. Basta una mosca. Basta un alimento toccato da mani non lavate. Basta l’acqua contaminata da scarichi fognari. Basta un mollusco che ha filtrato acqua sporca.

 

I molluschi bivalvi — cozze, ostriche, vongole— sono filtri biologici per natura. Pompano grandi quantità d’acqua per nutrirsi di plancton, e in questo processo concentrano tutto ciò che l’acqua contiene, compresi i virus. Se l’acqua dell’allevamento è contaminata da scarichi fognari, il mollusco diventa un concentratore di agenti infettivi. Non si vede, non si sente, non si odora. L’ostrica contaminata è identica a quella sana. Cucinata, non è un problema: il calore distrugge il virus. Cruda, è un rischio.

È esattamente questo il meccanismo alla base del focolaio napoletano: le piogge intense avrebbero causato lo sversamento di reflui fognari non depurati nelle acque costiere della zona flegrea, dove le cozze filtrano continuamente. Il virus presente nelle feci delle persone infette — ignare di esserlo, nella fase pre-sintomatica in cui la contagiosità è massima — è finito nell’acqua, nelle cozze, e da lì nei piatti dei ristoranti e nelle tavole di casa.

 

Ma le cozze non sono l’unica via. L’epatite A può diffondersi attraverso l’acqua potabile contaminata, le verdure irrigate con acque non depurate, la frutta non sbucciata, le insalate. In Italia qualche anno fa un focolaio rilevante fu associato ai frutti di bosco surgelati importati dall’est Europa. La trasmissione interumana diretta, attraverso le mani, è la modalità che alimenta i cosiddetti casi secondari: chi ha avuto un familiare malato, chi ha condiviso un bagno, chi ha toccato superfici contaminate senza poi lavarsi le mani. È per questo che i contagi continuano ad aumentare anche dopo che gli allevamenti contaminati sono stati bloccati: il virus ha già trovato una seconda strada.

La prevenzione ha due livelli: quello immediato, che riguarda i comportamenti, e quello a lungo termine, che riguarda la vaccinazione.

 

Sul fronte dei comportamenti, il calore è il nemico del virus. Il calore intenso, non quello tiepido. Gli studi di laboratorio sono inequivocabili: il virus dell’epatite A viene inattivato in pochi secondi a ottantacinque gradi centigradi, e in circa quattro minuti a settanta gradi. Questo vuol dire che i molluschi devono essere cotti a fondo, non scottati. Una cozza aperta al vapore per trenta secondi non è cozza cotta: è cozza tiepida. Per rendere sicuro un frutto di mare ci vuole una bollitura prolungata — almeno cinque minuti a fuoco vivo — o una cottura in forno ad alta temperatura. Il guscio che si apre non è un indicatore di sicurezza: è solo un segnale che il muscolo si è rilassato. Il virus, a quella temperatura, potrebbe essere ancora vivo e vegeto.

 

Il lavaggio delle mani — accurato, con acqua e sapone — è l’altra arma quotidiana. Prima di cucinare, dopo essere stati in bagno, dopo aver toccato superfici potenzialmente contaminate. I gel alcolici, tanto diffusi dopo la pandemia, non sono efficaci contro il virus dell’epatite A: il suo involucro «nudo», privo di lipidi, lo rende resistente all’alcol. Solo l’acqua e il sapone funzionano.

 

Per fortuna, abbiamo un vaccino.

 

Il vaccino contro l’epatite A esiste da decenni ed è uno dei più sicuri e ben tollerati in assoluto. È composto da virus inattivati — uccisi, quindi incapaci di causare malattia — a cui viene aggiunto un sale di alluminio che funge da adiuvante, cioè da amplificatore della risposta immunitaria. Viene somministrato con un’iniezione nel muscolo. Lo schema standard prevede due dosi: la prima, e poi un richiamo da sei mesi a un anno dopo. Con la sola prima dose la protezione compare entro due o tre settimane ed è già molto alta — nell’ordine del novantacinque per cento. Con il richiamo, l’immunità si estende a più di vent’anni.

Il vaccino è sicurissimo, praticamente non ha effetti collaterali degni di menzione.

Il vaccino può essere somministrato a partire da un anno di età, ed è raccomandato per chi viaggia in paesi a rischio e per chiunque si trovi in una situazione di rischio elevato. Come quella di essere a Napoli in questo momento.

 

Il vaccino anti-epatite A non fa parte del calendario vaccinale italiano, a differenza di quanto avviene in altri paesi europei e negli Stati Uniti, dove viene somministrato a tutti i bambini. Se lo fosse, focolai come quello di Napoli probabilmente non si sarebbero verificati.

 

Quello che sta accadendo a Napoli è la storia di un virus prevenibile con un vaccino sicuro ed efficace, che viene aiutato da infrastrutture fognarie insufficienti e da una copertura vaccinale praticamente inesistente. La risposta non è solo l’ordinanza del sindaco che vieta le cozze crude — giusta, necessaria, urgente.

 

La risposta risolutiva è molto più semplice: una siringa, due dosi e venti anni di protezione.

[ferrocsm]

3 minuti fa, robem ha scritto:

La risposta risolutiva è molto più semplice: una siringa, due dosi e venti anni di protezione.

Altrettanto semplice è per il Kent e la meningite dei ragazzi o lì è più complicata? 

[robem]

@ferrocsm Molto più complicata. Il focolaio più ampio di meningite B negli UK, avvenuto nel 1985, ha contato 85 casi in quattro anni. Qui abbiamo oltre trenta casi in una settimana. Sta succedendo qualcosa di nuovo che non comprendiamo ancora. 

[ferrocsm]

6 minuti fa, robem ha scritto:

Sta succedendo qualcosa di nuovo che non comprendiamo ancora. 

Domanda un poco stupida, dovrei andare per lavoro (spero sia l'ultima)  i primi giorni di Aprile a Birmingham, meglio rinunciare?

[robem]

@ferrocsm A meno di sviluppi imprevedibili, no. Puoi andare tranquillamente. 

[UpTo11]

25 minuti fa, robem ha scritto:

@ferrocsm Molto più complicata. Il focolaio più ampio di meningite B negli UK, avvenuto nel 1985, ha contato 85 casi in quattro anni. Qui abbiamo oltre trenta casi in una settimana. Sta succedendo qualcosa di nuovo che non comprendiamo ancora. 

Anche per questo una punturina sarebbe sufficiente, corretto?

[robem]

@UpTo11 esiste un vaccino sicuro e molto efficace contro il meningococco B, peraltro inventato da un italiano (Rino Rappuoli). E' stato autorizzato nel 2015 quindi i ragazzi che erano in discoteca non erano vaccinati. 

[criMan]

focolaio anche a Latina.

Probabilmente sempre partito da cibo contaminato.

[robem]

@criMan A questo punto potrebbe essere anche una trasmissione da uomo a uomo: tieni conto che i casi che si diagnosticano oggi avvengono in pazienti che si sono infettati più o meno un mese fa. 

[robem]

Il problema dei frutti di mare sta nel fatto che consumati crudi, sono molto pericolosi. E il punto più scomodo della questione non è il rischio in sé: è che le persone lo sanno, o lo intuiscono, e continuano a mangiarli lo stesso. La cozza cruda è uno di quegli alimenti per cui nessuna campagna di informazione ha mai funzionato davvero, perché il piacere che procura è immediato e concreto, mentre il rischio è remoto e statistico. Vince sempre il piacere.

Questo rende il problema igienico dei frutti di mare crudi fondamentalmente diverso da altri rischi alimentari. Non si risolve con l’educazione del consumatore, perché il consumatore già sa — e sceglie comunque. Non si risolve nemmeno solo con i controlli sulla filiera, per ragioni che vedremo.

Tra le malattie trasmesse dai frutti di mare crudi, l’epatite A occupa un posto speciale. Il virus che la causa — HAV — viaggia per via oro-fecale e trova nei molluschi bivalvi un vettore quasi perfetto. Le cozze, le vongole, le ostriche sono animali filtratori: si nutrono aspirando l’acqua marina e trattenendo tutto ciò che vi è disciolto, nutrienti e patogeni insieme. Se l’acqua in cui vivono è contaminata da scarichi fognari — e in molte zone costiere del Mediterraneo lo è, almeno periodicamente — i molluschi concentrano nel loro corpo il virus in quantità che nessun processo di depurazione standard riesce a eliminare completamente.

Il limone non serve.

L’aceto non serve.

La “scottatura” veloce non serve.

Come fare? Vediamolo insieme.

L’unico modo per inattivare il virus è la cottura prolungata e uniforme fino a temperature molto alte al cuore del mollusco. Non basta che le cozze si aprano: l’apertura delle valve avviene a temperature troppo basse per uccidere il virus. Questo è un dato di fatto che la comunità scientifica ribadisce da decenni e che la maggior parte dei consumatori continua a ignorare, perché cuocendole si perde completamente il gusto.

In questo contesto, due regioni del Sud Italia con tradizioni gastronomiche molto simili — Puglia e Campania — hanno scelto strade radicalmente diverse per affrontare il problema. E i risultati sono stati radicalmente diversi.

La storia pugliese inizia con una catastrofe.

Negli anni 1996 e 1997, la Puglia fu colpita da una delle più gravi epidemie di epatite A mai registrate in Italia in epoca moderna. Il virus, partito dalla provincia di Bari (ovviamente attraverso il consumo di frutti di mare), si diffuse progressivamente a tutte le province, raggiungendo un picco con oltre 4.600 casi notificati in pochi mesi. L’incidenza toccò valori che non si vedevano da decenni: oltre 130 casi ogni 100.000 abitanti in un anno. Ospedali sotto pressione, famiglie colpite, la Puglia con i suoi mercati del pesce e le sue tradizioni di frutti di mare crudi si trovò a fare i conti con una crisi sanitaria che non poteva essere ignorata.

La risposta istituzionale fu pragmatica e, in retrospettiva, visionaria. La regione decise di non limitarsi a rinforzare i controlli sulla filiera dei molluschi o a fare campagne di sensibilizzazione — misure che erano già in vigore e che evidentemente non avevano impedito l’epidemia.

Decise di vaccinare.

Il vaccino contro l’epatite A fu inserito nel calendario vaccinale regionale e offerto gratuitamente a tutti i neonati e agli adolescenti. La logica era semplice: se non si può contare sul comportamento dei consumatori, e se i controlli sanitari non riescono a garantire la sicurezza assoluta dei molluschi, bisogna rendere la popolazione immune al virus. Non selettivamente, non solo per le categorie a rischio, ma in modo capillare, cominciando dai più giovani. La copertura vaccinale raggiunse punte molto elevate — in alcune coorti di adolescenti arrivò vicino al 90% — grazie anche all’effetto trainante della vaccinazione già in corso contro l’epatite B, che aveva abituato famiglie e medici a vaccinare i giovani contro i virus epatitici.

Il risultato fu visibile con una velocità sorprendente. A partire dal 1998, appena un anno dopo l’avvio della campagna vaccinale di massa, l’incidenza dell’epatite A in Puglia cominciò a scendere in modo netto e bassa è rimasta. I casi continuano a esistere ma i focolai alimentati dai frutti di mare ai quali seguono le epidemie che si autosostengono attraverso la trasmissione interpersonale, sono diventati storia.

Linea grigia, incidenza di epatite A in Puglia, linea nera, incidenza in Italia, linea tratteggiata (riferita all’asse sulla destra) copertura vaccinale negli adolescenti. Fonte

La Puglia, regione in cui si consumano tradizionalmente cozze crude, ricci di mare, tartufi di mare — e in cui la pressione biologica del virus è rimasta presente — non ha più vissuto nulla di paragonabile all’epidemia del 1996-97.

La Campania ha seguito un percorso diverso.

Regione con una tradizione altrettanto radicata nel consumo di frutti di mare crudi — e con acque costiere in cui la contaminazione da scarichi fognari è un problema documentato da anni — ha puntato sul controllo della filiera e sulla vaccinazione selettiva. Il modello campano prevede il rafforzamento periodico dei controlli sugli allevamenti di cozze e vongole, la sorveglianza epidemiologica per individuare precocemente i casi, e la vaccinazione offerta ai contatti dei soggetti colpiti e alle categorie considerate più esposte. L’idea di fondo è che un buon sistema di controllo sanitario possa tenere sotto controllo il rischio, e che non sia necessario vaccinare l’intera popolazione quando si possono individuare e circoscrivere i focolai.

In teoria è un approccio razionale.

In pratica il risultato lo state vedendo questi giorni.

Mentre la Campania affronta la sua emergenza, in Puglia non sta succedendo nulla di simile. La regione che trent’anni fa fu colpita più duramente, quella con le stesse abitudini alimentari e le stesse acque, quella in cui si mangiano frutti di mare crudi come in nessun altro posto d’Italia, non ha un focolaio. Non ha ordinanze di emergenza. Non ha ospedali pieni di itterici. Questo non è un caso. È il risultato di una scelta fatta decenni fa, quando qualcuno ha capito che i controlli sulla filiera, per quanto necessari, non bastano, e che l’unica protezione davvero affidabile è quella che si costruisce nella biologia del paziente, non nella rete di sorveglianza del mollusco.

Un’epidemia come quella che sta colpendo Napoli in questi mesi, in Puglia sarebbe oggi praticamente impossibile. Non perché i pugliesi abbiano smesso di mangiare cozze crude — non lo hanno fatto. Non perché le acque pugliesi siano più pulite — non lo sono necessariamente. Ma perché una parte enorme della popolazione pugliese è immune: chi è stato vaccinato da bambino, chi è stato vaccinato da adolescente, chi ha sviluppato immunità naturale in anni di bassa circolazione del virus. Quando il virus incontra una popolazione in larga parte immune, non riesce a causare una epidemia. Si esaurisce prima di autoalimentarsi. È il principio dell’immunità di gregge applicato a una comunità specifica, ottenuto non con la fortuna ma con una politica sanitaria deliberata.

L’epatite A si può prevenire quasi completamente con due dosi di vaccino. La protezione comincia a manifestarsi in un paio di settimane dalla prima dose e dura molti anni. Il vaccino è sicuro, ben tollerato, e disponibile gratuitamente in Italia per le categorie a rischio. Vaccinare i bambini e gli adolescenti che vivono in aree ad alta endemia — come il Sud Italia — non è una misura draconiana: è buon senso. Vaccinare chi consuma regolarmente frutti di mare crudi è ancora più opportuno.

L’esperienza pugliese ha dimostrato che funziona.

L’esperienza campana del 2026 ha dimostrato che cosa succede quando non lo si fa.

Non ci sono molti casi in medicina pubblica in cui il confronto sia così netto, così geograficamente circoscritto, così leggibile nei dati. Due regioni confinanti, stesso mare, stesse abitudini alimentari, stessa cultura, stessa irresistibile passione per i frutti di mare crudi: una ha vaccinato, l’altra ha controllato. Una ha evitato il problema, l’altra si trova questa primavera a gestire un’emergenza.

La vaccinazione non è una risposta a ogni problema sanitario, e non è mai saggio presentarla come tale. Ma per alcune malattie, in alcuni contesti, rimane lo strumento più efficace che abbiamo.

Concludo con una precisazione: mangiare frutti di mare crude espone a molte altre infezioni, che non sono prevenibili con il vaccino. E’ quindi una pratica da evitare.

 

 

[ferrocsm]

2 minuti fa, robem ha scritto:

L’unico modo per inattivare il virus è la cottura prolungata e uniforme fino a temperature molto alte al cuore del mollusco.

E se l'acqua in cui vivono fosse pulita? 

[robem]

@ferrocsm In teoria nessun problema. Ma in pratica come fai a essere certo che l'acqua è sempre pulita, se l'epatite A insorge un mese dopo il contagio? 

[appecundria]

C'è da dire che, diversamente che in Puglia, in Campania i crudi non sono tradizionali, salvo le ostriche, e che fin dai tempi del colera nessuno mangia cozze crude. Resta il fatto che la cottura tradizionale non è sufficiente. 

Certo, il vaccino è l'arma letale.

[LeoCleo]

1 ora fa, appecundria ha scritto:

Certo, il vaccino è l'arma letale.

Pienamente d'accordo!

[PL-L1000]

@LeoCleo

Nessuno ti vieta di provare a sviluppare immunità naturale.

Buon appetito!